Як часто пацієнти порушують встановлені домовленості про терапію? Що може означати відхід пацієнтів від обговорених рамок терапії? А якщо від рамок відходить сам терапевт? Про що це свідчить? Про все це далі.

У чому сутність домовленостей терапії?

До початку проведення психотерапії терапевт та пацієнт встановлюють певні домовленості - основні правила лікування, такі, як тривалість сесій, частота відвідування, відпустка, умови про скасування і перенесення, оплата, умови, що усувають відігрівальну поведінку пацієнта та інше. Всі ці домовленості складають основу терапевтичного контракту, який і визначає реальність терапевтичних стосунків. Домовленості про терапію також представляють умови, необхідні терапевту, щоб запропонувати інтерпретативну терапію пацієнту, чия патологія схиляє його до дії (у саморуйнівний спосіб), а не до роздумів і розмов.

Домовленості про терапію передбачають важливість реальної (або справжньої) поведінки пацієнта, як під час сеансу, так і поза ним. Особливо це стосується яскравих, добре освічених пацієнтів, які вже проходили терапію, вербальна комунікація може вводити в оману: вони можуть засвоїти певний психологічний жаргон, але з часом може виявитися, що вони не мають справжнього відчуття себе та інших, або не мають послідовних цілей у роботі чи стосунках.

Чим домовленості допомагають у терапії?

Домовленості створюють рамки, в яких можна розглядати поведінку пацієнта з точки зору того, що вона означає його ставлення до терапії, терапевта і самого себе: різні прояви його хаотичного внутрішнього світу і діад стосунків. Проблемна поведінка стає предметом дослідження та інтерпретації трансферу, тобто обговорення припущень про стосунки.

Домовленості про терапію також допомагають захистити терапевта від почуття вини у контртрансфері, коли пацієнт звинувачує його в тому, що він контролює і нерозумно поводиться: просити пацієнта вчасно платити, приходити на сеанси або виконувати свої обіцянки піклуватися про себе - це не те ж саме, що бути жорстоким, вимогливим терапевтом, принаймні, згідно з багатьма умовно корисними уявленнями про реальність, навіть якщо пацієнт наполягає на цьому.

Чи всі пацієнти дотримуються узгоджених домовленостей?

На практиці терапевтичні домовленості легко порушуються, саме тому на початку терапії часто проводяться тривалі обговорення попередніх терапій пацієнта, а також спільно встановлюються можливі заходи на випадок, якщо пацієнт не зможе дотримуватися умов терапії.

Можна також стверджувати, що реакція пацієнта на нагадування про домовленості є ятрогенним ефектом, спричиненим начебто «жорсткістю» терапевта, який наполягає на дотриманні певної рамки терапії, - і саме тому пацієнт реагує гнівом.

Враховуючи схильність пацієнтів з межовим розладом до розщеплення і заперечення, недостатньо пропрацьована поведінка може легко стати локусом прихованих, ніколи не проаналізованих почуттів і дій трансферу.

Наприклад:

пацієнтка може щасливо відчувати турботу чудового ідеалізованого терапевта, в той час як поза терапією вона продовжує свої хаотичні стосунки і саморуйнівні дії.

Домовленості певним чином діє як міст між реальністю — у цьому випадку, реальністю самодеструктивних дій пацієнта — та її внутрішнім світом. У минулому цей зв'язок був атакований запереченням пацієнта. Оскільки терапевтичні домовленості є або мають бути спільним проєктом пацієнта і терапевта, хоча терапевт може відігравати провідну роль, вони також представляють щось зовнішнє, про що пара може говорити разом, потенційно дещо віддалене від інтенсивності їхніх стосунків. Таким чином вони не лише захищають, але й покращують терапію, надаючи можливість (шанс?) для спільного осмислення проблем пацієнта — практики менталізації.

Чи бувають випадки, коли сам терапевт порушує узгоджені домовленості?

Так, це може відбуватись свідомо або несвідомо.

Чим це загрожує терапії?

Якщо терапевт постійно не дотримується формальної домовленості, він може стати переважно тим, хто надає поради чи підтримку, або ж керує кризами та саморуйнівною поведінкою. Це все більше віддаляє терапевта від здатності інтерпретувати трансфер, а пацієнт бере на себе все менше відповідальності.

Чим більше терапевт занепокоєний або заклопотаний, тим менше у нього залишається ментального простору для того, щоб утримувати і розуміти сенс, який стоїть за відіграванням.

Небажання терапевта ідентифікувати, контейнерувати і розуміти певний матеріал іноді є причиною того, що терапевт не може втримати рамки і створити умови для заспокоєння. З цієї точки зору, терапевтичний контракт захищає роботу терапевта, оскільки він знає, що бажання змінити домовленість так швидко має насторожувати.

(c) Юлія Голопьорова,

Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії

‍