Де закінчується межа між зовнішньою реальністю та внутрішнім світом пацієнта? Чому вміння розпізнавати цю межу так важливо для терапії?

Необхідність розрізняти внутрішній світ пацієнта та зовнішню реальність — безперервний терапевтичний процес. Наприклад:

Пацієнтка у гніві вийшла із сеансу зі словами: «Ви жорстокі. Ви мали сказати мені, що за стінами вашого кабінету сьогодні будуть вестися будівельні роботи, адже ви знаєте, наскільки я чутлива до шуму».

Терапевт залишився з відчуттям, що він справді жорстокий, поки не нагадав собі, що заздалегідь нічого не знав про будівельні роботи.

Складність проведення межі між внутрішньою та зовнішньою реальністю, а також здатність деяких пацієнтів переконувати оточення, що їхня внутрішня реальність і є об’єктивною реальністю, можуть призводити до серйозних практичних проблем у лікуванні межових пацієнтів, включно зі звинуваченнями в недбалості або неадекватній поведінці з боку терапевта.

Тактика дослідження несумісних поглядів вимагає від терапевта певного відчуття балансу:

З одного боку, терапія просувається завдяки спостереженню за викривленнями пацієнта.

З іншого -  інтерпретація несвідомого матеріалу неможлива, якщо пацієнт не погодиться з терапевтом у тому, що є «реальністю» ситуації. Можуть бути інтерпретовані лише ті викривлення реальності, які визнані як такі й стають его-дистонними.

Таким чином, мета полягає в тому, щоб пропрацювати суб’єктивний досвід або переконання пацієнта, а потім з’ясувати, чи усвідомлює пацієнт (або може усвідомити), наскільки його переконання відхиляються від взаємно поділюваної реальності.

Як проходить виявлення здатності до тестування реальності у міжособистісних стосунках у моделі Трансфер-фокусованої психотерапії (ТФП):

Загальний підхід ТФП полягає в тому, щоб пацієнт поглиблював своє бачення світу і, зокрема, терапевта та свої взаємини з терапевтом. Одна з причин фокусування на взаємодії полягає в тому, що це єдиний контекст, у якому терапевт може точно оцінити розбіжності між описом пацієнтом власного суб’єктивного досвіду та самим досвідом.

Наприклад, у терапевта зазвичай недостатньо відомостей, щоб знати, чи є опис точним або містить певні викривлення. Однак якщо пацієнт суворо критикує терапевта за нібито черствість у той час, коли терапевт просто дотримується своєї ролі, у терапевта з’являється ясніша картина схильності пацієнта сприймати зовнішні реальні об’єкти крізь викривальну призму внутрішньої об’єктної репрезентації.

Таким чином, ТФП-терапевти мають обережно ставитися до властивої людям схильності негайно виправляти викривлений образ себе, оскільки саме дослідження цього викривленого образу привносить у терапію найважливіші відомості.

Дослідження реальності та опрацювання викривлень у моделі ТФП

Прояснення, конфронтація та інтерпретація — це дослідницькі інструменти, за допомогою яких ТФП-терапевт оцінює здатність пацієнта до тестування реальності.

На ранніх етапах лікування слід досліджувати образ терапевта, який формується у пацієнта, не відкидаючи його і не приймаючи.

Внутрішня об’єктна репрезентація, що проєктується на терапевта, спочатку досліджується без жодних спроб пов’язати її з психікою пацієнта.

Терапевтичне очікування полягає в тому, що поступове зіткнення пацієнта з проєктованою репрезентацією і толерантність до неї в тій формі, у якій вона проживається «в кабінеті», поступово полегшують визнання пацієнтом ролі цієї репрезентації у його внутрішньому світі.

Тверда налаштованість терапевта на прихильність лікуванню й інтерес до пацієнта є частиною того, що дозволить пацієнтові поставити під сумнів образ, який він проєктує на терапевта.

Втім, коли викривлені погляди пацієнта загрожують розвиткові або безперервності лікування, терапевтові може бути необхідно зайняти активнішу позицію, оскаржуючи викривлення та намагаючись встановити спільні елементи взаємно поділюваної реальності.

Дослідження несумісних реальностей загалом веде до розкриття частини внутрішнього світу пацієнта, яка проєктується на терапевта.

В екстремальних випадках пацієнт може міцно триматися за переконання, яке становить тимчасову втрату тестування реальності. У такому разі терапевт має провести діагностичне диференціювання між гострим епізодом психозу, який інколи може розвинутися в ході лікування з межовим пацієнтом, і психозом трансферу, за якого втрата тестування реальності відбувається лише щодо терапевта і не зачіпає життя пацієнта поза терапією.

Як проходить визначення здатності до тестування реальності у межових пацієнтів у моделі ТФП? 

У більшості випадків перцепції межових пацієнтів ґрунтуються й на зовнішній реальності — на подіях-тригерах. Це робить особливо важливим для терапевта зберігати відчуття пропорції та періодично ставити собі дуже важливе запитання:

«Як співвідноситься реакція пацієнта з очікуваною реакцією людини в межах нормального діапазону мислення і поведінки?»

Це запитання спирається на практичне, операціональне визначення трансферу: трансфер — це будь-яка реакція пацієнта на терапевта, яка виходить за межі нормальної очікуваної реакції.

Наприклад,

якщо терапевт почав сеанс на п’ять хвилин пізніше, вірно, що терапевт справді змусив пацієнтку чекати, але так само вірно і те, що нормальною очікуваною реакцією на це буде розуміння, що такі речі іноді трапляються, без того, щоб вбачати тут доказ відкидання з боку терапевта.

Однак терапевт може подумати: «Було дуже нетактовно і, можливо, навіть жорстоко з мого боку змушувати пацієнтку чекати. Мені слід було подумати про її вразливість».

Ця лінія міркувань плутає внутрішню реальність пацієнтки із зовнішньою реальністю, передбачаючи контртрансферну реакцію, над якою терапевтові необхідно поміркувати.

Зсув терапевта в бік відчуття власної жорстокості дозволяє припускати, що він прийняв проєкцію внутрішнього об’єкта — це приклад проєктивної ідентифікації.

Стурбованість терапевтів удаваною крихкістю пацієнтів відображає складні завдання з боку захисної системи пацієнта. Пацієнти знаходять певну внутрішню стабільність, проєктуючи жорстокі об’єкти на оточення, хоч і ціною мирних міжособистісних стосунків.

Терапевт може непокоїтися через болісні переживання пацієнта в разі, якщо його проєкцію буде поставлено під сумнів.

Терапевти мають пам’ятати, що їм слід вирішити, чи продовжувати працювати таким чином, сподіваючись на глибинні зміни, чи запропонувати більш «підтримуючу» терапію, яка віддає належне захисним системам пацієнта, що веде до нижчого рівня болісних переживань на зараз, але зменшує шанси на глибинні зміни.

‍

(c) Юлія Голопьорова,

Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії

‍