Що ви відчуваєте коли пацієнт починає говорити з вами про самогубство?

Суїцидальні загрози та спроби завжди ставлять перед психотерапевтом найгостріші запитання:

- як залишатися в терапевтичній ролі, коли життя пацієнта під загрозою?

- як зрозуміти, чи це справжній ризик чи спосіб комунікації чи маніпуляції пацієнта?

- чи можливо витримати тиск, коли пацієнт, прямо чи опосередковано, намагається «примусити» терапевта взяти на себе відповідальність за його життя?

Ці запитання особливо загострюються у роботі з межовими пацієнтами, адже саме з ними драма любові й ненависті, потреби в злитті,страху відкидання, ненависть через вимогу любові та примусу до виконання певних дії досягає апогею.

Загроза самодеструктивної та суїцидальної поведінки найчастіше змушує терапевтів відхилятися від своєї ролі в дослідницькій психотерапії. Попри різноманітність значень, які можуть містити в собі суїцидальні ідеї, можна виокремити кілька загальних міркувань.

Суїцидальна поведінка, як виклик витримки ролі терапевта:

Якщо самодеструктивна та суїцидальна поведінка з’являється невдовзі після початку лікування це часто є спробою пацієнта перевірити, чи буде терапевт дотримуватися ролі, яку він визначив для себе у контракті.

Багато пацієнтів, навіть якщо вони інтелектуально розуміють і приймають ідею дослідницької роботи, функціонують на основі інтенсивних первинних прагнень до близькості, злиття та турботи, що чергуються зі страхом або люттю. У світлі цього у своїх діях пацієнти можуть відхилятися від заявленої прихильності до дослідницького процесу, намагаючись перевірити, чи відхилиться терапевт від заявленої ним ролі та чи візьме він на себе роль турботливого покровителя щодо пацієнта.

Суїцидальна поведінка, як спроба контролю:

Суїцидальні ідеї також можуть бути вираженням люті, спробою контролю, способом завдати страждань або ознакою болісних переживань.

Оскільки суїцидальні ідеї наповнені значеннями, їх обговорення є важливою частиною дослідницького процесу.

Коли пацієнт будь-яким способом згадує про суїцид, першочерговим завданням терапевта є встановити, чи виникають ці ідеї в межах великого депресивного епізоду, що потребує інших інтервенцій, таких як медикаментозне лікування або госпіталізація.

Коли з’ясовано, що ознак великого депресивного епізоду немає, важливо ставитися до ідеї суїциду як одночасно до внутрішньопсихічної й міжособистісної проблеми та намагатися зрозуміти ролі агресора і жертви у сценарії суїциду.

Терапевту варто тримати в думці такі питання:

Хто у внутрішньому світі чи зовнішній реальності пацієнта є мішенню агресії?

Яку функцію в цей момент і в даному міжособистісному контексті виконує поява суїцидальних ідей?

Суїцидальна поведінка, як «козир» в руках пацієнта:

Суїцидальність - це багатоплановий феномен, який у деяких випадках відіграє конкретну роль у міжособистісних стосунках — роль козирної карти.

Непередбачуваність поведінки межових пацієнтів часто означає, що загроза суїциду може виникати і зникати несподівано.

Особливо це стосується ситуацій, коли хронічні погрози суїциду інтегровані в стиль життя пацієнта. Терапевт до початку терапії має чітко донести до пацієнта і, якщо потрібно, до членів його сім’ї, що пацієнт перебуває в умовах хронічного ризику суїциду, а це означає, що він має серйозне психіатричне захворювання з ризиком летального наслідку.

Терапевт має висловити всім, хто турбується про пацієнта, готовність докладати терапевтичних зусиль, аби допомогти пацієнтові подолати захворювання, але не повинен гарантувати захист від суїциду.

Способи захисту терапії:

Реалістичне обговорення обмежень лікування, ймовірно, є найбільш ефективним способом захистити терапевтичні стосунки від спроб пацієнта почати контролювати терапію, викликаючи у терапевта контртрансфер, наповнений почуттям провини та/або параноїдними страхами щодо третіх осіб.

Пацієнтам важливо знати, що їхня загроза суїциду не має надмірної влади над терапевтом (тобто важливо усунути вторинну вигоду).

Терапевт має чітко дати зрозуміти, що, хоча йому буде сумно, якщо пацієнт помре, він не почуватиметься відповідальним за його життя, і ця подія не змінить його в значний спосіб.

Прийняття терапевтом можливості негативного результату в роботі з пацієнтом є ключовим елементом у лікуванні пацієнтів із тяжким суїцидальним потенціалом.

Несвідома або свідома фантазія про те, що терапевт не витримає смерті пацієнта й що пацієнт, таким чином, має владу над терапевтом, або ж що терапевт має чарівну здатність урятувати пацієнта, потребує дослідження та пропрацювання.

Кожна спроба суїциду, зокрема й успішна, включає активацію інтенсивної агресії не лише в пацієнті, але й у безпосередньому міжособистісному полі. Терапевт, який зовні реагує на суїцидального пацієнта лише смутком і занепокоєнням, заперечує власну відповідну агресію та інші можливі реакції. Відкритість до почуттів контртрансферу дозволяє терапевту виявляти емпатію до суїцидальних тенденцій пацієнта: до відчаю, до нестерпного прагнення знайти спокій, до збудження від спрямованої на себе агресії, до задоволення від помсти значущим іншим, до бажання втекти від почуття провини й до п’янкого відчуття влади, пов’язаного з суїцидальними потягами. Лише такого роду емпатія з боку терапевта може дозволити пацієнтові відкрито досліджувати ці проблеми в лікуванні.

‍

(c) Юлія Голопьорова,

Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії

‍