Коли до нас приходять межові пацієнти, які часто демонструють парасуїцидальну поведінку, терапевт нерідко стикається з труднощами у визначенні того, яким саме чином концептуалізувати такі прояви та як інтегрувати їх у рамки лікування. І тут постають питання:

Чи є ці прояви, з динамічної точки зору, еквівалентом суїцидальної поведінки?

Чи потрібно, з практичного боку, застосовувати до таких дій ті самі терапевтичні умови, що й до поведінки з очевидним летальним потенціалом?

Ось типова реакція терапевта, який зіткнувся з труднощами визначення межі сеттингу:

«Я розумію необхідність звернення пацієнтки до швидкої допомоги у разі ризику суїциду, але чи потрібно це, коли йдеться про потяг до нанесення собі поверхневих порізів?»

Важливо пам’ятати, що головним обґрунтуванням меж сеттингу є утримання афектів пацієнта в межах терапії, замість того щоб дозволяти їм розряджатися через відтворення поведінки. Таким чином, основне питання звучить так:

«Який вплив має нелетальна самодеструктивна поведінка на терапевтичну роботу?»

В основі дослідницької терапії лежить принцип — дозволити пацієнту комунікувати, відкривати та досліджувати власне  Селф, долаючи захисні бар’єри на шляху до розуміння за допомогою терапевта. Терапія веде до формування нового розуміння й більш зв’язного наративу про себе. Однак цей процес може загрожувати поточній психічній рівновазі пацієнта, якою б дезадаптивною вона не була. Тому пацієнти можуть діяти так, щоб відвернути увагу від спільних зусиль, спрямованих на досягнення розуміння,— це відтворення поведінки як форма опору дослідженню.

Терапевт наперед не може визначити усі можливі форми опору, які може принести конкретний пацієнт у лікування. Також можливість виникнення нових форм поведінки як різновиду опору в процесі терапії не можна виключати. Таким чином, терапевт повинен постійно відстежувати такі зміни й бути готовим, за необхідності, вводити нові параметри на будь-якому етапі лікування.

Що стосується самопошкодження, терапевту може знадобитися час, щоб з’ясувати, чи завдає пацієнт собі порізів через те, що це стало набутою моделлю подолання напруги, чи це відтворення внутрішньо засвоєних об’єктних стосунків, пов’язаних із травмою й одночасною ідентифікацією з агресором і жертвою, чи це спроба вплинути на терапевта або викликати його реакцію — або комбінація всіх цих факторів.

У Трансфер-фокусованій психотерапії (ТФП) деякі форми незначного самопошкодження можна контролювати, включаючи в контракт вимогу, що кожного разу після нанесення собі порізу або іншого самопошкоджувального вчинку пацієнт має бути оглянутий терапевтом або лікарем загальної практики, щоб перевірити стан ушкоджень перед поверненням до амбулаторної терапії. Мета полягає в тому, щоб дати пацієнту зрозуміти, що самопошкодження лежить поза сферою відповідальності терапії, а також щоб забезпечити безпеку й створити час і простір для інтерпретації значення такої поведінки, як і значення введення цього правила в трансфері.

(c) Юлія Голопьорова,

Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії

‍