Загрози пацієнта передчасно припинити лікування в прихованій або явній формі мають найвищий пріоритет порівняно з іншими проблемами, за винятком загрози життю або безпеці пацієнта, а також безпеці та життю інших людей.
Серед можливих причин, які можуть змусити пацієнта з межовим розладом думати про припинення лікування є:
- виникнення потреби в залежності, яка викликає тривогу у пацієнта,
- розвиток негативного трансферу (він може захищатися від більш глибоко прихованого позитивного трансферу, який викликає інтенсивні переживання)
- нарцисична заздрість до терапевта з послідуючим знеціненням
- гіпоманіакальні стани
- втеча в здоров’я
- бажання захистити терапевта від агресивних афектів
- принизити його, зводячи нанівець його зусилля, і так далі.
Ключовою установкою терапевта в таких ситуаціях є активність: наприклад, він може подзвонити пацієнту, який пропустив сеанс без попередження, і висловити занепокоєння та цікавість щодо того, що це означає.
Рідко, коли переривання терапії відбувається різко. Зазвичай цьому передує період, протягом якого терапевт може вловлювати в контртрансфері наростаючі і невисловлені претензії до терапевта і терапії, знецінення. Це може виражатися виключно невербально, але і побічно проявлятися в діях, наприклад в обговоренні бажання пацієнта проходити терапію з більш рідкісним сеттінгом.
Наступна серйозна загроза лікуванню — будь-який патерн відкритої або прихованої відсутності участі у лікувальному процесі.
Низьку залученість, яка може проявлятися у вигляді нечесності, приховування інформації або ввідіграванні, необхідно досліджувати.
Процес терапії особливо вразливий до обману, оскільки проблема може зберігатися протягом тривалого часу, перш ніж терапевт її усвідомить.
Помітити таку проблему може допомогти детальний первинний збір анамнезу, включаючи історію попередніх курсів лікування, а також інформація отримана з третіх джерел. Якщо терапевт дізнається під час лікування, що пацієнт нечесний з ним, він повинен:
1) пояснити пацієнту, що патерн нечесної комунікації позбавить терапію будь-якого ефекту і, якщо не вирішити це, призведе до завершення терапії
2) дослідити разом з пацієнтом мотиви, що лежать в основі нечесної комунікації.
Брехня — це вираження того, як пацієнт переживає себе, інших і терапію.
Пацієнти можуть брехати з різних причин:
1) щоб уникнути конфронтацій, які призведуть до необхідності взяти відповідальність за свої вчинки,
2) щоб уникнути осуду або уявної помсти терапевта,
3) щоб отримати контроль над терапевтом,
4) щоб виразити свою перевагу над терапевтом, виставивши його дурнем,
5) щоб уникнути розвитку автентичних стосунків
6) щоб експлуатувати терапевта та ситуацію терапії.
На більш глибокому рівні регулярний обман виражає переконання, що всі людські стосунки за своєю природою експлуататорські або переслідувальні, і є хронічною трансферентною позицією.
Оскільки успіх чи провал терапевтичного завдання залежить від чесної комунікації, до брехні необхідно ставитися з усією серйозністю, як і до будь-якої самодеструктивної дії.
Терапевт повинен намагатися повністю та всебічно інтерпретувати спотворення істини або придушення інформації, одночасно визнаючи, що він безсилий утримати пацієнта від нечесної комунікації, якщо це вибір самого пацієнта.
Інтерпретації, фокусовані на брехні або приховуванні інформації, можуть зайняти тижні або місяці, особливо в разі антисоціальних проявів. Скільки б часу не знадобилося на це, повне вирішення наслідків брехні з боку пацієнта має перевагу перед усім іншим матеріалом, окрім загрозливої поведінки чи небезпеки припинення терапії. Якщо пацієнт, який регулярно бреше, також демонструє ознаки загрозливої або небезпечної для терапії поведінки, лікування має починатися в умовах стаціонару, щоб забезпечити захист і достовірний звіт (з боку медичного персоналу), яких сам пацієнт не в змозі забезпечити.
Повне дослідження трансферентного значення брехні, як і будь-яка інтерпретативна робота, повинно здійснюватися з поверхні в глибину. Інтерпретації трансферу часто зосереджуються спочатку на брехні як вираженні ворожнечі пацієнта до себе, а також до терапевта.
Більш глибокі інтерпретації відчаю пацієнта можна проводити лише після того, як інтерпретовані агресивні та параноїдні компоненти.
(c) Юлія Голопьорова,
Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії