Чи бували у вас ситуації, коли ви відчували, що контроль над сесією, її ходом та навіть самим терапевтом опиняється у руках пацієнта?

Це особливо знайомо фахівцям, які працюють з межовими пацієнтами: їхні сильні проєкції, складні об’єктні стосунки та схильність до маніпуляцій можуть створювати ситуації, коли терапевт відчуває себе втягнутим у сценарії пацієнта. У таких випадках важливо розуміти, що може допомогти терапевту залишатися активним і зберігати свою професійну позицію без втрати контакту з власною нейтральністю.

Однією з моделей, яка дозволяє терапевту утримувати активну позицію та ефективно працювати з такими викликами, є Трансфер-фокусована психотерапія (ТФП) — високоструктуроване модифіковане мануалізоване психодинамічне лікування, яке зазвичай проводиться двічі на тиждень і базується на моделі об'єктних стосунків Отто Ф. Кернберга (Otto F. Kernberg).

Незважаючи на те, що ТФП походить із психоаналітичної теорії та техніки, рівень активності терапевта у моделі ТФП дивує деяких терапевтів з психоаналітичною підготовкою.

На що спирається терапевт, щоб зайняти цю активну позицію? 

Прояснення та конфронтація:

У тих випадках, коли терапевт відчуває невпевненість щодо свого пацієнта, йому слід без зволікання звернутись за проясненням: «Ваші слова мені не зовсім зрозумілі. Чи могли б ви навести приклад?»

Окрім розвитку розуміння за допомогою прояснення, терапевт таким чином демонструє, що він не всезнаючий (таким чином, через дію прояснення, конфронтуючи з об’єктною репрезентацією, яка зустрічається часто), знову звертається до відповідальності пацієнта за надання відомостей, а також допомагає підтримувати атмосферу дослідження та спостереження.

У ТФП розуміння конфронтації іноді, на перший погляд, може суперечити центральному принципу основних напрямків психоаналітичної психотерапії — слідувати за асоціаціями пацієнта, куди б вони не вели. Цей принцип вільних асоціацій застосовується до ТФП з межовими пацієнтами, але з урахуванням наступних міркувань:

1. Асоціації пацієнта можуть відображати репрезентацію Я або об’єкта, відщеплену від інших репрезентацій.

У такому випадку дослідження цієї відщепленої частини може бути на певному етапі корисним, у терапевта може виникнути необхідність конфронтувати пацієнта щодо матеріалу, який представляє інші відщеплені частини, відсутні в поточних асоціаціях, з тим, щоб просунути процес і уникнути застрягання пацієнта у ситуації, в якій фрагментовані внутрішні репрезентації залишаються ізольованими одна від одної.

2. Вільні асоціації пацієнта можуть слугувати захисній меті та працювати в межах опору.

Гнучкість проведення інтерпретацій:

Через використання розщеплення межові пацієнти часто припускають, що оточуючі люди настільки ж ригідні, наскільки вони самі, і бачать світ у чорно-білих кольорах.

Це припущення про ригідність відображає труднощі пацієнтів у відокремленні власного відчуття селф (Я) від сприйняття терапевта.

Про ці труднощі можна думати в термінах теорії психіки: вони припускають, що психіка іншої людини функціонує так само, як їхня власна. Таким чином, гнучкість допомагає диференціювати терапевта від пацієнта й надає модель альтернативного способу сприйняття та мислення.

Демонструючи здатність утримувати альтернативні точки зору щодо однієї й тієї ж людини чи події, терапевт надає пацієнту модель толерантності до невизначеності й сприйняття складності.

Для підтримання відповідальності пацієнта в тому, що він виносить остаточне підтвердження для будь-якої гіпотези терапевта, важливі акуратні формулювання.

Послідовність специфічних інтервенцій:

Так само як існує пріоритет у фокусуванні на темі, існує також бажана послідовність використання конкретних технік. Загалом, інтерпретація розглядається як ключова техніка змін у ТФП. Тому техніки прояснення й конфронтації використовують на початку, для підготовки до наступних інтерпретацій. Однак, якщо дії пацієнта ставлять лікування під загрозу, терапевту слід активніше заглиблювати рівень інтерпретацій. Якщо такі інтервенції не перешкоджають відреагуванню або на таку послідовність немає часу, терапевт переходить до встановлення меж, використовуючи менш обмежувальні інтервенції, достатні для контейнерування поведінки.

Прояснення, конфронтація та інтерпретація — це ядро роботи, але якщо вони не поєднуються з аналізом трансферу, технічною нейтральністю і використанням контртрансферу, цей набір технік може використовуватися відносно «стерильним» чином. Терапевти можуть зрозуміти внутрішні об’єктні стосунки, вони можуть обговорити такі питання, як страх перед переслідуючим або покидаючим об’єктом, прагнення до ідеального об’єкта, а також гнів і розчарування, коли його не вдається знайти тощо. Проте, якщо інтервенції час від часу не з’єднувати з афектом пацієнта «в кабінеті», вони залишаються інтелектуалізованими.

В основі взаємодії технік ТФП — прислуховування до матеріалу пацієнта і внутрішнє реагування (контртрансфер).

Внутрішня реакція має бути пережита і оцінена: чи є ця реакція реалістичною, чи це «потік» з внутрішнього світу пацієнта, що прагне розіграти назовні об’єкт з внутрішньої реальності? Чи залишається терапевт нейтральним у своїй реакції на пацієнта, чи відхиляється від нейтральної позиції? Якщо таке відхилення існує, яку інформацію воно дає?

(c) Юлія Голопьорова,

Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії

‍