У клінічній роботі кожному з нас знайомий момент, коли зовнішній хаос початку терапії зменшується, але водночас у сесіях зростає емоційна інтенсивність, а трансферна взаємодія стає більш напруженою та визначальною для процесу. Саме цей період у Трансфер-фокусованій психотерапії (ТФП) ми інтерпретуємо як середню фазу лікування — фазу руху до інтеграції, яка нерідко супроводжується епізодами регресії.
Як це виглядає на практиці?
На практиці пацієнт входить у середню фазу лікування тоді, коли встановлюється певна рівновага, що характеризується зростанням прийняття терапевтичних рамок і відповідним зменшенням хаосу в житті пацієнта, а також інтенсифікацією афектів у сесіях.
Наприклад, пацієнт загалом дотримується терапевтичних рамок, але водночас стає значно більш чутливим до слів, тону та інтервенцій терапевта. У межах ТФП це часто означає, що афекти, які раніше розігрувалися поза терапією, починають безпосередньо проявлятися у сесійній взаємодії.
В середній фазі лікування явні поведінкові прояви внутрішнього конфлікту й турбулентності, які можуть характеризувати початкову фазу, здебільшого вдається сконтейнувати. Афекти — як позитивні, так і негативні, але зазвичай крайні — стають інтенсивнішими під час сесій. Робота з поглиблення дослідження трансферентних тем може просуватися вперед із меншим ризиком передчасного припинення терапії або відреагування (хоча такі явища можуть знову з’являтися в періоди регресії). Час у сесіях чергується між повторним переживанням інтенсивних конфліктів у стосунках із терапевтом і спільним дослідженням цих конфліктів із метою підвищення здатності пацієнта до рефлексії щодо власного внутрішнього досвіду та його впливу на стосунки з іншими людьми поза межами сесій. На практиці це нерідко виглядає так, що в межах однієї сесії пацієнт може кілька разів переходити від гостро конфронтаційної взаємодії до відносно спокійного обговорення — і знову повертатися до конфлікту, розігруючи різні полюси трансферної діади.
Інтенсифікація афектів у сесіях може не відбуватися, якщо пацієнт підтримує ідеалізований і, відповідно, поверхневий трансфер, стабільно утримуючи негативні афекти в розщепленому стані та хронічно проєктуючи їх на «поганий» об’єкт або об’єкти поза терапевтичним простором. Ця проблема частіше виникає у менш досвідчених терапевтів, які не почуваються комфортно в роботі з негативним трансфером і можуть відреаговувати власну контртрансферентну тривогу, намагаючись «зберегти мир» і залишатися «хорошими». У таких випадках сесії можуть виглядати зовні спокійними та коректними, при цьому негативні почуття щодо терапевта залишаються поза прямим контактом і не входять у фокус трансферної роботи.
Втім, можливий і протилежний варіант — домінування негативного трансферу, коли пацієнт захищається від позитивних афектів у трансфері. У сесіях це часто переживається як постійна напруженість, за якої будь-яка інтервенція терапевта легко набуває значення загрози, контролю або відкидання в межах негативного трансферу. Насправді це трапляється частіше, оскільки більшість пацієнтів із межовим розладом особистості (МРО) тривожаться щодо позитивних, лібідинальних афектів, які не узгоджуються з небезпечною внутрішньою моделлю прив’язаності, притаманною майже всім пацієнтам із цим діагнозом.
Негативний трансфер на ранніх етапах лікування зазвичай не має поверхневої якості, характерної для ідеалізуючого трансферу. Окрім цього, ще один стабільний, але статичний сценарій, який може виникнути на початку середньої фази, полягає в тому, що низькорівневе відреагування може хронічно тривати. У такому разі пацієнт отримує вторинну вигоду (відчуття задоволення) від перебування в терапії та прагне підтримувати цей стан замість руху до змін.
Саме в такому контексті — відносної стабілізації рамок і водночас зростання трансферної напруги — поступово окреслюються основні терапевтичні завдання середньої фази у ТФП. Вони пов’язані насамперед із поглибленням розуміння розщеплених репрезентацій Я та Іншого, які активуються в трансферній взаємодії. Терапевтам у цій фазі особливо важливо розрізняти два рівні усвідомлення:
Перший рівень стосується взаємообміну ролями Я та Іншого в межах певної діади (тобто осциляції всередині діади). Терапевт допомагає пацієнту спостерігати та рефлексувати щодо тих аспектів себе, які пацієнтові було важко побачити.
Другий рівень усвідомлення пов’язаний із фундаментальним розщепленням між діадами, наповненими повністю негативними та агресивними афектами, і діадами, наповненими ідеалізованими лібідинальними афектами. Зрештою інтеграція цих двох крайніх сегментів внутрішнього досвіду пацієнта сприяє кращій регуляції афекту, оскільки крайні й дискретні частини Я, що підтримують постійний внутрішній конфлікт, взаємно пом’якшуються та модулюються в більш складному цілісному утворенні.
Таким чином, середня фаза лікування поєднує відносну стабілізацію рамок із суттєвим зростанням афективної напруги в сесіях. Для терапевта цей період часто виявляється емоційно складнішим за початковий, оскільки замість хаотичних проявів на перший план виходить інтенсивна та в деяких випадках хронічна трансферна взаємодія. В межах ТФП саме здатність утримувати рамки, працювати як з ідеалізованим, так із негативним трансфером, пропрацьовувати реверсії діад, а також розщеплення між ідеалізованими та персекуторними діадами, а також витримувати та контенувати регресії як частину процесу визначає можливість подальшого руху до інтеграції.
(c) Юлія Голопьорова,
Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії