Кожен вид психіатричного лікування, для того щоб бути ефективним, вимагає тієї чи іншої форми участі пацієнта. Однак часто пацієнти підходять до лікування з очікуванням, що будуть пасивно отримувати лікування в міру того, як терапевт буде над ними працювати.

Розвіяти це хибне судження допомагає терапевтичний контракт, який окреслює ключові моменти майбутньої терапії.

У чому цінність терапевтичного контракту?

Терапевтичний контракт - основа успішної терапії, що визначає чіткі та зрозумілі для кожної сторони умови лікування. За допомогою терапевтичного контракту, терапевти:

- Встановлюють взаємне з пацієнтом розуміння проблем

- Визначають реальність терапевтичних стосунків

- Встановлюють центральне місце цілей лікування

- Визначають обовʼязки пацієнта і терапевта

- Захищають пацієнта, терапевта й терапію

- Захищають здатність терапевта мислити ясно

- Створюють безпечне місце для розгортання динамік та афектів пацієнта

- Створюють основу для інтервенцій стосовно відхилень від контракту (які є прямою дорогою до розуміння несвідомого матеріалу пацієнта)

- Закладають основу для створення терапевтичного альянсу

Контракт укладається усно, у процесі обговорення і досягнення взаєморозуміння між терапевтом і пацієнтом.

Найголовніша функція контракту: привнесення конфліктуючих обʼєктних стосунків у терапію, інакше кажучи трансформація хронічного відігравання в компонентні обʼєктні стосунки, які можна визначати й досліджувати.

Які зміни в роботу з пацієнтами вносить терапевтичний контракт?

Для деяких межових пацієнтів, які не відчувають, що контролюють свої вчинки і вважають, що завдання терапевта полягає в турботі про них, ідея про власну відповідальність за лікування може бути чужою. Ці пацієнти можуть відчувати, що суттю їхнього захворювання є брак контролю. Такий настрій можуть підтримувати члени сім'ї та терапевти, які вважають, що межові пацієнти нездатні контролювати свої вчинки і що роль терапевта полягає в тому, щоб «взяти це на себе».

Ці пацієнти загалом здатні як до вищого рівня контролю, так і до вищого рівня активності, ніж часто вважають, і що в роботі з ними це розуміння сприяє прогресу в терапії та апелює до потенціалу пацієнта.

Пацієнти з серйозними хронічними відіграваннями - залежностями, розладами харчової поведінки, самоушкоджувальною поведінкою (у широкому сенсі), суїцидальними тенденціями - це виклик для терапевта. За допомогою детально обговорених з пацієнтом умов контракту ми обмежуємо такі відігравання пацієнта, в результаті у нас з'являється доступ до тих аспектів психіки пацієнта, від яких він захищався за допомогою таких відігравань.

З нарцисичними пацієнтами ми часто опиняємося в ситуації, коли через знецінення, що проникло як чадний газ, ми перестаємо розуміти, кому ж потрібна терапія з пацієнтом - пацієнту чи нам. У таких ситуаціях спираючись на реальність добре обговореного контракту, ми маємо можливість «розплутати» ситуацію, включаючи в терапевтичний контекст опрацювання важких захистів, які пацієнт не розпізнає.

Що варто обговорювати з пацієнтом під час укладання терапевтичного контракту?

Сфера відповідальності пацієнта, яку необхідно завжди обговорювати з кожним пацієнтом, охоплює:

- Відвідування терапії - ця фаза укладення контракту призначена для того, щоб визначити, чи можливо взагалі почати лікування.

- Участь у повідомленні власних думок і почуттів без їх цензурування

- Відповідальність щодо оплати - встановлення базових правил щодо оплати від самого початку утворює точку відліку, до якої терапевт може за необхідності повертатися.

- Рефлексія

- Обмеження відігравальної поведінки

(c) Юлія Голопьорова,

Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії

‍

‍