У клінічній практиці досить часто ми бачимо невідповідність між змістом висловлювань пацієнта та їх афективною подачею: пацієнт може майже без емоцій говорити про значущі втрати, кризові переживання або навіть суїцидальні думки, водночас надаючи виразного афективного напруження опису буденних, на перший погляд, незначущих подій. В інших випадках пацієнт обмежується короткою фразою чи сухим фактом, не розгортаючи його, але при цьому уважно спостерігає за реакцією терапевта.

У таких ситуаціях вербальний зміст сам по собі не завжди є головним носієм клінічно значущої інформації. Не менш важливим виявляється спосіб висловлювання, афективний тон та контекст стосунку, у якому ці слова адресуються терапевтові. Саме з цього положення і виходить Трансфер-фокусована психотерапія (ТФП) розглядаючи початкові висловлювання пацієнта не лише як опис зовнішніх подій, а як прояв актуалізованих внутрішніх об’єктних стосунків, що розгортаються в межах терапевтичної взаємодії.

ТФП — це лікування, що ґрунтується на принципах і базується на концепції, згідно з якою домінантні внутрішні об’єктні стосунки пацієнта розгортатимуться у відповідно визначених терапевтичних умовах. На відміну від підходів, у яких описується порядок денний терапевта для кожної сесії, у ТФП терапевт на початку сесії зберігає мовчання і чекає, доки пацієнт почне з того, що є в нього на думці. Початковий терапевтичний контракт містить інструкцію для пацієнта говорити про актуальні проблеми та переживання, а якщо жодні з них не є нагальними — висловлювати все, що спадає на думку.

Після надання цієї інструкції, яка визначає реальність терапевтичних стосунків, терапевт оцінює, якою мірою пацієнт її дотримується. Пацієнти виконують цю інструкцію з різним ступенем послідовності; будь-яке відхилення від цього базового правила терапії може бути досліджене в межах аналізу трансферу — розуміння того, як пацієнт переживає себе у взаєминах із терапевтом і що саме мотивує це відхилення (наприклад, очікування, що терапевт буде різко критикувати все, що говорить пацієнт, або очікування, що терапевт «роздаватиме магічні рішення»).

Отже, у певному сенсі пацієнт задає порядок денний. Водночас, хоча ініціювання сесії та її зміст запроваджуються пацієнтом, терапевт далі починає працювати з опором, якщо він наявний, і зосереджується на найцентральніших темах, які проявилися як афективно домінантні. Обрана терапевтом тема або теми може збігатися або не збігатися з тим, про що пацієнт говорить безпосередньо, оскільки часто найважливіша інформація передається через невербальні канали, особливо на початку лікування.

Наприклад, пацієнт може довго розповідати про проблему на роботі, але замість коментувати зміст його розповіді терапевт може зауважити: «Я чую, що ви говорите, але ви описуєте робочу ситуацію монотонно, майже без афекту. Водночас у тому, як інтенсивно ви на мене дивитеся, ніби намагаючись вловити будь-який знак моєї реакції на ваші слова, відчувається багато почуттів. Можливо, варто над цим замислитися».

Хоча загальне правило полягає в тому, що терапевт не ініціює першу тему, він може мати уявлення про те, що має бути обговорено протягом сесії відповідно до афективного домінування та нагальних пріоритетів. 

Наприклад, якщо пацієнтка між сесіями залишила повідомлення, з якого випливало, що вона не може себе контролювати й потребує звернення до відділення невідкладної допомоги, або якщо пацієнт завершив попередню сесію висловлюванням, яке, залишившись недослідженим, могло б загрожувати продовженню терапії. 

Навіть за таких обставин терапевт чекає, який матеріал пацієнт введе на початку сесії. 

Якщо пацієнтка розпочинає сесію, не згадуючи про важливий матеріал, який вона раніше підняла й залишила невирішеним, терапевт має прояснити ситуацію та конфронтувати пацієнтку щодо значення її поведінки: «Минулого разу, вже виходячи, ви згадали, що втратили роботу і не знаєте, чи зможете надалі оплачувати терапію. Сьогодні ви почали сесію, не згадавши про це. Це впливає на можливість нашої подальшої спільної роботи, тож мені важливо почути більше. Мені також цікаво, що ви підняли цю тему, а тепер продовжуєте так, ніби нічого не сталося, і що це може означати».

Ще одна причина дозволяти пацієнтові говорити першим навіть тоді, коли терапевт має намір порушити певний матеріал, полягає в тому, що пацієнт може принести на сесію більш нагальну проблему. Хоча ми дотримуємося звичної для психодинамічної терапії практики надавати пацієнтові слово на початку, багато психодинамічних терапевтів дивуються двом речам: по-перше, як швидко ТФП-терапевт може почати активно втручатися в хід сесії, і по-друге, наскільки значним є його внесок у діалог. 

Причина більш активної участі, ніж це зазвичай притаманно психодинамічним терапевтам, які працюють з немежовими пацієнтами, полягає в тому, що на ранніх етапах лікування пацієнтів з межовою організацією особистості найважливішим є не стільки зміст сказаного, скільки розбіжності між різними каналами комунікації; розщеплення утримує різні аспекти особистості пацієнта відокремленими. Завдання терапевта — поєднати те, що передається вербально, з тими частинами особистості, які комунікуються через інші канали.

Крім того, пацієнти часто зосереджуються на відносно тривіальному матеріалі, оскільки більш значущі теми можуть бути надто тривожними. І тут одним із ключових завдань терапевта на ранніх і середніх етапах лікування є повернення фокусу до найважливіших питань.

‍

(c) Юлія Голопьорова,

Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії