Чи є терапевтичний контракт гарантією того, що пацієнт буде чітко слідувати визначеним домовленостям терапії? Як бути терапевту коли у процесі терапії домовленості все ж порушуються?

Терапевтичний контракт створює простір для безпечної та ясної взаємодії, де можна спиратися на встановлені рамки навіть у складні, емоційно насичені моменти терапії.

Укладання контракту визначає межі відповідальності кожного учасника та реальну сторону терапевтичних стосунків.

У міру розвитку терапевтичного процесу терапевт буде раз по раз переживати моменти, в які йому не буде ясно, чи узгоджується його миттєве відчуття з точною об'єктивною характеристикою взаємодії, чи воно визначається елементами, спроєктованими з внутрішнього світу пацієнта.Терапевт, захоплений контртрансферною реакцією, може використовувати контракт для відстеження, чи адекватні його реакції лікувальному методу і цілям чи вони мотивовані силою впливу пацієнта на його внутрішні реакції.

Наприклад, якщо в ході лікування пацієнт звертається до терапевта зі звинуваченням у холодності та байдужості, викликаючи в терапевта контртрансферні страхи, що претензії пацієнта є слушними, клініцисту, ймовірно, доведеться витратити сили на те, щоб оцінити, чи є підтвердженням валідності звинувачення той факт, що він не відповідав на повідомлення пацієнта з нетермінових приводів. Однак, якщо це пацієнт, чий анамнез включає надмірні дзвінки або повідомлення попереднім терапевтам і якщо проблема обговорювалася як потенційна загроза поточному лікуванню, терапевт у момент сумніву у власній мотивації може подумати про контракт і усвідомити, що думка про те, що він може завдати шкоди пацієнту, відмовляючись відповідати на його телефонні дзвінки, суперечить угоді і, таким чином, сигналізує про проблему контртрансферу. Цей хід думок допоможе терапевту уникнути відігравання, включаючись у телефонні розмови, замість того щоб досліджувати активну діаду.

Укладення контракту дає терапевту орієнтири для подальшої дослідницької терапії.

Якщо пацієнт почне відхилятися від контракту, терапевт зможе звіритися з контрактом і постаратися зрозуміти, що в поточній ситуації може бути глибинною причиною   відхилення пацієнта. Це спосіб наблизитися до важливого динамічного матеріалу, перш ніж він «вибухне» у більш явному відіграванні.

Укладення контракту нe позбавляє від проблеми (порушення умов); він робить і пацієнта, і терапевта більш пильними як до природи загрози, так і до потреби мати план, щоб контейнувати небезпеку. Він надає клініцисту точку відліку, до якої можна повертатися, якщо така загроза виникне під час лікування.

Більш того, просто використання контракту як інструменту для досягнення «правильної» поведінки пацієнта - в корені невірне. Контракт і рамка, створена ним, це лакмусовий папірець, який допомагає побачити відігравання пацієнта (відхилення від умов контракту), усвідомити контртрансферні та трансферні реакції, визначити домінуючий афект, сформулювати розуміння про активовану діаду, і далі разом з пацієнтом досліджувати даний процес, щоб використовувати даний матеріал в подальшому для інтервенцій, спрямованих на інтеграцію розщеплень і подолання дифузії ідентичності.

Таким чином, контракт у терапії постає не лише формальною домовленістю. Це своєрідний інструмент для глибинного дослідження динаміки стосунків усередині терапевтичного процесу.

Порушення умов контракту (хоча ми його і не любимо на початку освоєння ТФП) - насправді означають, що активізувалося відігравання і в міру зростання досвіду починають сприйматися терапевтами з натхненням.

В такому випадку першочерговим завданням клініциста є не уникнення таких ситуацій, а їх використання як можливості для розвитку процесу та глибинного пізнання розгортається психодинамічного процесу.

‍

(c) Юлія Голопьорова,

Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії

‍