Що являє собою Трансфер-фокусована психотерапія, з якими розладами особистості вона працює та які техніки використовує? Про все це — у сьогоднішньому матеріалі.
Трансфер-фокусована психотерапія (ТФП) — це високоструктуроване модифіковане мануалізоване психодинамічне лікування, яке зазвичай проводиться двічі на тиждень.
Автори моделі ТФП – Отто Кернберг (засновник підходу), доктор медичних наук, психіатр, психоаналітик, психотерапевт, а також психотерапевти, які об'єдналися навколо нього для вивчення і формування моделі терапії для роботи зі складними межовими випадками - Джон Кларкін, Баррі Стерн, Ів Калігор, Френк Йоманс та інші.
Основа моделі ТФП - теорія об'єктних стосунків Отто Кернберга, яка наголошує на тому, що активація трансферу включає базові діадичні елементи репрезентацій селф (“Я”) та об'єкта, пов’язані з певним афектом. Ці діадичні елементи відіграють визначальну роль у тому, як вияляються потяги та як переживаються афекти, а саме: ці діади є шляхами як до задоволення, так і до гальмування потягів. Таким чином, діади об'єктних репрезентацій слугують засобом для переживання інтрапсихічного конфлікту.
Погляд, заснований на теорії об'єктних стосунків, дає терапевту структуру для розуміння того, що спершу виглядає як хаотична взаємодія, і дозволяє усвідомити патерни коливань і чергування в діадах стосунків у міру того, як вони активуються в трансфері.
Клінічне застосування ТФП: спочатку модель ТФП розробляли для лікування межового розладу особистості, і згодом розширили до всього спектру межової організації особистості, включно з патологічним нарцисизмом.
Розуміння межової організації особистості в ТФП: модель ТФП розглядає людину з межовою особистісною організацією (МОО) як таку, що має дифузію ідентичності, тобто неузгоджені та суперечливі інтерналізовані уявлення про себе та значущих інших, які є афективно зарядженими. Захист від цих суперечливих інтерналізованих об'єктних стосунків призводить до розщеплення і викривлення уявлень про себе і інших, а також до порушення реальних стосунків з іншими та з самим собою. Викривлені уявлення про себе, інших та пов'язані з ними афекти є предметом лікування, оскільки вони виникають у стосунках з терапевтом (трансфер). Лікування фокусується на інтеграції розщеплених частин селф та об'єктних репрезентацій, а послідовна інтерпретація цих викривлених уявлень розглядається як механізм змін.
Які ж техніки використовуються у ТФП?
Техніки ТФП складаються з своєчасних інтервенцій, які терапевт регулярно спрямовує до пацієнта під час сеансу. В мисленні терапевта ці техніки перебувають у постійній взаємодії одна з одною і в контексті терапевтичного процесу.
Існують 4 базові техніки, які використовуються в TФП: інтерпретація, аналіз трансферу, технічна нейтральність та контртрансфер.
Інтерпретація - одна з технік ТФП, яка полягає у розкритті несвідомих, переважно витіснених або дисоційованих/відщеплених конфліктів.
Інтерпретацію часто розглядають як основоположну техніку в психоаналітично орієнтованій терапії; її можна виконувати в різні способи. У роботі з межовими пацієнтами робиться акцент на інтерпретації трансферентних взаємодій «тут і зараз», порівняно з «генетичною» інтерпретацією анамнестичного матеріалу.
В інтерпретації терапевт використовує та інтегрує інформацію, отриману за допомогою прояснення та конфронтації, для того, щоб з'єднати матеріал, який пацієнт усвідомлює, з гіпотетичним несвідомим - матеріалом, - який, як вважає - терапевт, впливає на мотивацію та функціонування пацієнта.
Терапевт формулює гіпотезу з приводу несвідомих або дисоційованих конфліктів, яка може пояснити те, що він спостерігає в словах і поведінці пацієнта.
Мета інтерпретації в тому, щоб розв'язати конфліктну природу матеріалу і, особливо, у випадку з межовими пацієнтами, природу поведінки, яка корениться в конфліктах між відщепленими інтрапсихічними частинами.
Процес інтерпретації передбачає, що розуміння пацієнтом несвідомих мотивів і захистів, які лежать в основі несвідомих мотивів і захистів, дасть змогу зробити розв'язними протиріччя, що мали місце, і дезадаптивні види поведінки.
Головну роль в успіху терапії відіграють ефективні інтерпретації, і ефективний терапевт повинен добре володіти цією технікою.
Компетентність терапевта щодо проведення інтерпретацій у ТФП включає такі елементи:
1) ясність інтерпретації
2) швидкість або темп інтерпретативної інтервенції
3) своєчасність інтерпретації
4) адекватна глибина інтерпретації.
Під час підготовки інтерпретації терапевт має розуміти поточну свідому комунікацію пацієнта, нестерпні для нього самого аспекти його внутрішнього світу, а також захисний механізм (або механізми), за допомогою якого пацієнт захищає себе від того, що для нього нестерпно. Терапевт дізнається про те, що сам пацієнт не може витримати, відстежуючи інші канали комунікації, а саме, його невербальну поведінку і свій контртрансфер. У цьому процесі терапевт, щоб отримати доступ до матеріалу поза усвідомленням пацієнта, має на глибоких рівнях проаналізувати свій контртрансфер. Озброївшись відповідними відомостями, терапевт почуватиметься досить комфортно, для того щоб детально озвучити свою інтерпретацію.
Незважаючи на те, що інтерпретація справді є гіпотетичною, і терапевт має пам'ятати про це, йому рекомендується озвучувати її з переконаністю, по-перше, тому, що вона ґрунтується на вдумливому аналізі даних, по-друге, інтерпретація часто зустрічає потужний спротив, який ґрунтується на примітивних захистах пацієнта.
Аналіз трансферу (переносу) - друга техніка, яка використовується в ТФП - це безперервний аналіз спотворень «нормальних», “реальних” терапевтичних стосунків, що встановлені терапевтичним контрактом. Контракт встановлює рамку лікування, окреслює відповідальність кожного учасника і готує базу для спостереження, вивчення і зміни психічної динаміки пацієнта в терапевтичному просторі. Терапевтичний контракт визначає реальність терапевтичних стосунків. Орієнтуючись на ці домовленості терапевт може розпізнати спотворення терапевтичних стосунків пацієнтом: будь-які відхилення пацієнта від контракту стають обʼєктом дослідження і розуміння в терапії.
Будь-яке відхилення від початково встановлених стосунків надає інформацію про внутрішній світ пацієнта. Відхилення можуть відбуватися у формі конкретних коментарів або дій, а також у формі загального настрою під час сеансу. Терапевт досліджує ці процеси всередині терапевтичних стосунків і поступово пов'язує їх зі схожими спотвореннями у стосунках пацієнта поза терапією.
Одна з простих класифікацій процесу трансферу поділяє його на позитивний та негативний. І позитивний, і негативний трансфер потрібно інтерпретувати, оскільки у випадку межової організації вони відповідають ідеалізованим і персекуторним сегментам внутрішнього світу. Робота безпосередньо з примітивними конфліктами межових пацієнтів, пов'язаними з агресією і нестерпністю амбівалентних почуттів, - важливий засіб непрямого зміцнення терапевтичного альянсу. Іншими словами, наповнений сенсом терапевтичний альянс - це не просто позитивні почуття між пацієнтом і терапевтом, а, скоріш, впевненість пацієнта в тому, що на його участь у терапії чекають із доброзичливістю, незалежно від того, наскільки інтенсивні або негативні почуття можуть виникнути в процесі.
Трансфер, в сенсі переважання того чи іншого афективного матеріалу, зазвичай з'являється вже на самому початку лікування, і, отже, до нього можна звернутися на ранніх етапах.
Негативний трансфер має бути пережито, досліджено і проінтерпретовано максимально повно. Аналіз негативного трансферу зазвичай дає змогу проявитися більш позитивним почуттям у трансфері і розвинутися амбівалентності. Якщо пацієнт відчуває, що терапевт уникає негативного трансферу, страх або переконаність у тому, що його афекти мають надто руйнівну силу, щоб їх витримувати, буде підкріплений. Тоді пацієнт може зреагувати або спробою придушити або змістити свої негативні почуття, або «змести терапевта» у тріумфальному та/або деструктивному спалаху.
У позитивному трансфері фокус інтерпретації має бути спрямований на примітивні, перебільшені ідеалізації, які відображають розщеплення між абсолютно хорошими й абсолютно поганими об'єктними стосунками.
На пізніших етапах лікування, після того як проаналізовано інтенсивний негативний трансфер, терапевт часто припускається помилки, менш активно аналізуючи ідеалізований позитивний трансфер та його вплив на процес інтеграції. Ідеалізований трансфер, який може включати залежні та/або еротизовані риси, може працювати як захист від просування в бік депресивної позиції з її прийняттям поєднання хорошого та поганого (і обмежень) у реалістичних очікуваннях з боку навколишнього світу.
Ми навели тільки дві техніки ТФП. Але ми продовжимо цю тему вже в наступних наших інформаційних розсилках. Слідкуйте за нашими листами та відкривайте глибини психотерапії через емпірично-обґрунтовані підходи!
(c) Юлія Голопьорова,
Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії