Трансфер-фокусована психотерапія (ТФП) — це високоструктуроване модифіковане мануалізоване психодинамічне лікування, яке зазвичай проводиться двічі на тиждень.
Спочатку модель ТФП розробляли для лікування межового розладу особистості, і згодом розширили до всього спектру межової організації особистості, включно з патологічним нарцисизмом.
Ефективність застосування моделі ТФП пояснюється тим, що:
– Автори моделі ТФП – Отто Кернберг (засновник підходу), доктор медичних наук, психіатр, психоаналітик, психотерапевт, а також психотерапевти, які об'єдналися навколо нього для вивчення і формування моделі терапії для роботи зі складними межовими випадками - Джон Кларкін, Баррі Стерн, Ів Калігор, Френк Йоманс та інші. ТФП це модель, яка ґрунтується на підходах, що були розроблені та емпірично перевірені протягом багатьох років дослідниками та клініцистами, які спеціалізуються на розладах особистості.
– Основа моделі ТФП - теорія об'єктних стосунків Отто Кернберга, яка наголошує на тому, що активація трансферу включає базові діадичні елементи репрезентацій селф (“Я”) та об'єкта, пов’язані з певним афектом. Ці діадичні елементи відіграють визначальну роль у тому, як вияляються потяги та як переживаються афекти, а саме: ці діади є шляхами як до задоволення, так і до гальмування потягів. Таким чином, діади об'єктних репрезентацій слугують засобом для переживання інтрапсихічного конфлікту.
Погляд, заснований на теорії об'єктних стосунків, дає терапевту структуру для розуміння того, що спершу виглядає як хаотична взаємодія, і дозволяє усвідомити патерни коливань і чергування в діадах стосунків у міру того, як вони активуються в трансфері.
Техніки, які використовуються у ТФП:
Техніки ТФП складаються з своєчасних інтервенцій, які терапевт регулярно спрямовує до пацієнта під час сеансу. В мисленні терапевта ці техніки перебувають у постійній взаємодії одна з одною і в контексті терапевтичного процесу.
Існують 4 базові техніки, які використовуються в TФП: інтерпретація, аналіз трансферу, технічна нейтральність та контртрансфер.
Техніку інтерпретації та аналізу трансферу ми детально розглянули у листі від 26 травня. Сьогодні розглянемо техніку технічної нейтральності та контртрансферу.
Технічна нейтральність - підтримання зацікавленої та емпатійної позиції, за якої не відбувається ототожнення з жодною зі сторін, залучених до внутрішньопсихічного конфлікту:
– з потягами пацієнта, які самі по собі можуть перебувати у конфлікті;
– із заборонами потягів;
– з обмеженнями зовнішньої реальності.
Технічна нейтральність — це позиція рівновіддаленості від цих конкуруючих сил, яка сприяє їх спостереженню та розумінню — процесу, до якого ми запрошуємо долучитися пацієнта.
З цієї точки зору, терапевт має право коментувати будь-який матеріал, який надає пацієнт, за умови, що він залишається в союзі з доступним або потенційним спостерігаючим Его пацієнта.
Спостерігаюче Его — це частина індивіда, здатна сприймати й оцінювати як внутрішні сили (імпульси та заборони), так і елементи зовнішньої реальності, які впливають на афекти, мотивації й поведінку цієї особи.
Оскільки терапевт явно об’єднується зі здоровим, спостерігаючим аспектом Его пацієнта, можно стверджувати, що позиція нейтральності відповідає рамці, яка сприяє розвитку добробуту пацієнта.
У пацієнтів з межовим розладом особистості спостерігаюче Его може іноді настільки ослабнути під тиском сильних частин, що створюється враження, ніби терапевт говорить із зовнішньої позиції, не пов’язаної з жодною частиною пацієнта. У таких ситуаціях терапевт має вказати, що він говорить від імені тієї частини пацієнта, яка наразі відщеплена. Терапевт також вступає в комунікацію як «виключена спостерігаюча третя сторона», руйнуючи тотальний контроль над ситуацією з боку внутрішніх діадичних стосунків, які утримують пацієнта від здатності вступати в глибокі, взаємні та близькі стосунки.
Здатність терапевта діагностувати, прояснювати та інтерпретувати домінуючу активну трансферентну парадигму на кожному етапі лікування залежить від його позиції як нейтрального спостерігача.
Оскільки дисоціативний внутрішній світ межових пацієнтів ще не консолідований у зв’язні структури Его та Суперего, з такими пацієнтами технічна нейтральність передбачає рівновіддаленість від репрезентацій селф і об’єкта, що перебувають у взаємному конфлікті, та рівновіддаленість від взаємовиключних, ідеально добрих і ідеально злих діад об’єктних стосунків. Ці репрезентації та діади є елементами, які пізніше об’єднуються, формуючи більш зв’язне Его, Суперего та інтегровану ідентичність.
Важливо: дотримання технічної нейтральності не означає плоского чи безособового стилю спілкування. Саме через слабкість спостерігаючого Его у межових пацієнтів, терапевт повинен під час комунікації природно виражати афект, а в ті моменти, коли здорова, спостерігаюча частина пацієнта переповнена інтенсивним афектом — говорити твердо, водночас зберігаючи емоційну теплоту й зацікавленість.
Трансфер-фокусована психотерапія вимагає дотримання загальної нейтральної позиції, адже саме вона дозволяє терапевту спостерігати та розуміти всі сили, задіяні в конфліктах пацієнта, щоб аналізувати взаємодії між ними й залучати пацієнта до спостереження та рефлексії стосовно частин його конфлікту, розвиваючи його здатність розв’язувати емоційні конфлікти та підвищувати автономність.
Контртрансфер - третій канал комунікації між пацієнтом і терапевтом - після вербальної комунікації пацієнта і невербальної поведінки.
Контртрансфер - вся сукупність емоційних реакцій терапевта на пацієнта в будь-який момент часу.
Контртрансферні реакції терапевта визначаються:
1) трансфером пацієнта щодо терапевта
2) реальністю життя пацієнта (терапевт може мати особисті реакції на обставини життя пацієнта)
3) власними схильностями терапевта щодо трансферу, що визначається його внутрішнім світом
4) реальністю життя терапевта (наприклад, чи не зазнає терапевт фрустрації у зв'язку зі своєю роботою з пацієнтом?)
Вплив цих чотирьох чинників на контртрансфер робить особливо важливим для терапевта спроби відокремлювати джерела власних внутрішніх переживань від ставлення до пацієнта.
Як правило, чим серйозніше хворий пацієнт, тим значніший вплив трансферу в активації реакцій контртрансферу. Це пояснюється тим, що пацієнти з більш серйозною патологією використовують більш примітивні захисні механізми, особливо проєктивну ідентифікацію, яка має схильність індукувати елементи внутрішніх переживань.
Форми прояву контртрансферу:
Реакції контртрансферу терапевта також можна класифікувати як гострі та хронічні.
Гострі реакції контртрансферу потенційно дуже корисні у терапії. Вони можуть змінюватися впродовж кожної сесії, залежно від розвитку процесу переносу.
Хронічні реакції контртрансферу є більш проблемними, зазвичай відображаючи хронічні, невирішені процеси трансферу й контртрансферу або глухі кути у взаємодії. Такі реакції можуть починатися поступово, наростати протягом тижнів або навіть місяців і впливати на технічну нейтральність терапевта, відкриваючи «сліпі плями» у його сприйнятті внутрішнього світу пацієнта.
У клінічній практиці терапевту допомагає усвідомлювати реакції контртрансферу чітке розуміння умов терапії, визначених у терапевтичному контракті.
Будь-яке відхилення від встановленої рамки або прийняття відхилень з боку пацієнта має розглядатися як ознака реакції контртрансферу, що відображає певний елемент внутрішнього світу пацієнта.
Оскільки реакції контртрансферу можуть мати джерела як у внутрішньому світі пацієнта, так і терапевта, останній має бути відкритим до дослідження витоків своїх реакцій.
Відстеження контртрансферу, безумовно, є ключем до розуміння примітивних захисних процесів пацієнта, таких як проєктивна ідентифікація та розщеплення, а також до розуміння природи часткових об’єктних репрезентацій у його внутрішньому світі.
Реакція терапевта дає важливу інформацію про головне питання ранньої фази лікування: «Як цей пацієнт будує зі мною стосунки?», — відповідь на яке часто можна знайти, розмірковуючи над іншим питанням: «Як він змушує мене себе почувати?»
(c) Юлія Голопьорова,
Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії