Що являє собою Трансфер-фокусована психотерапія, як вона працює та які тактики використовує?
Трансфер-фокусована психотерапія (ТФП) є спеціалізованою, доказовою психоаналітичною психотерапією, розробленою для людей з межовими (МРО) та іншими розладами особистості за класифікацією DSM (сюди також входять особи з МРО, які не відповідають критеріям DSM, але мають значні, хронічні особистісні проблеми).
Як працює ТФП?
ТФП має свої добре описані стратегії, тактики і техніки, які забезпечують ясність терапевтичного процесу. Цим ТФП відрізняється від ряду інших психодинамічних і гуманістичних моделей, коли формуються певні підходи до розуміння психіки та її розладів, але не формулюється технічна сторона роботи терапевта.
Тактики ТФП - це маневри, які терапевт використовує для підготовки ґрунту та грамотного застосування психотерапевтичних технік під час індивідуальної сесії.
Тактика лікування необхідна для створення та захисту необхідних умов для лікування та керування прийняттям рішень щодо втручання.
Тактика включає активні зусилля терапевта, починаючи з підготовки загальної структури терапії (укладення контракту та встановлення рамки), вибору матеріалу, до якого терапевт вирішує звернутись (визначення ієрархії пріоритетів), і підтримки належного ставлення до пацієнта і матеріалу.
Тактика ТФП передбачає:
1. Проведення комплексного оцінювання
2. Обговорення діагностичного враження
3. Встановлення цілей лікування
4. Обговорення контракту на лікування, щоб задати рамки лікування
5. Підтримання рамок та меж лікування
6. Визначення фокусу та інтервенцій на кожній сесії
- Слідування за афектом
- Слідування за пріоритетами інтервенцій
Кожна з цих тактик відіграє ключову роль у забезпеченні структурованості та послідовності терапевтичного процесу, дозволяючи терапевту зберігати фокус на динаміці трансферу, своєчасно розпізнавати міжособистісні викривлення та ефективно реагувати на них у межах сесії.
Комплексне оцінювання пацієнта передбачає, що у ТФП ми не починаємо психотерапію без проведення первинної оцінки пацієнта (діагностики).
Чому у ТФП підкреслюється важливість клінічної оцінки пацієнта?
Клінічна оцінка пацієнта - це той обов’язковий етап перед початком терапії, який розглядає поточні симптоми і психічний статус, рівень особистісної організації та поточне функціонування в ключових сферах адаптації (робота, соціальне та інтимне життя, творчість), критично важливих для психічних процесів, що становлять ідентичність. Без її проведення терапевт керується більше здогадками, аніж працює з реальною проблемою пацієнта.
Як проводиться клінічна оцінка у ТФП?
У ТФП клінічна оцінка пацієнта проводиться з дослідженням:
1) суб'єктивного досвіду (наприклад, такі симптоми, як тривога, депресія)
2) спостереженням за поведінкою (наприклад, залученість до стосунків і роботи, сфери дефіциту функціонування)
3) психічних структур (наприклад, ідентичність і дифузія ідентичності, захисти, тестування реальності)
Цей метод оцінки стану не є суто описовим, як це часом буває властиво психіатричному підходу, який переважно фокусується на симптомах. Однак це і не традиційно психоаналітичний метод, з його фокусом на історії пацієнта і динаміці, пов'язаній з минулим, що лежить в основі. У ТФП ми скоріше дотримуємося ідеї, що перебіг процесу лікування визначатиметься рівнем особистісної організації (невротичної організації особистості НОО, високорівневою або низькорівневою межовою організацією особистості МОО), симптомами пацієнта і порушеними областями функціонування.
У ТФП клінічну оцінку зазвичай проводять протягом 1-3 сеансів перед укладенням терапевтичного контракту (про нього ми поговоримо у наступних наших публікаціях).
Мета клінічної оцінки полягає в формулюванні діагнозу і, якщо йдеться про особистісний розлад, у виявленні тяжкості розладу та його організації - НОО, або високо- чи низькорівневої МОО. Оцінка стану не тільки надає терепавту інформацію про симптоми, критичні зони дисфункції та рівень особистісної організації, але також і пацієнту забезпечує початковий досвід взаємодії з тим, хто допомагає іншим, і вдумливого погляду на його труднощі.
Які методи клінічної оцінки застосовуються у ТФП?
1. Структурне інтерв'ю Отто Кернберга - це метод клінічної оцінки, який фокусується на симптоматиці пацієнта, у сьогоденні та в минулому; на організації особистості пацієнта, включно з уявленням про себе та інших; і на якості взаємодії між пацієнтом і фахівцем, який проводить інтерв'ю, «тут і зараз». Терапевт фокусується на основних труднощах пацієнта, тактовно проводячи оцінку змінних, що мають провідне значення для діагностики:
1) інтеграція або дифузія ідентичності,
2) характерні захисти
3) рівень тестування реальності.
Фахівець також оцінює ступінь усвідомлення внутрішніх конфліктів - на противагу екстерналізації - у психіці пацієнта. Передбачається, що це дослідження створює достатню напругу, щоб проявилася домінуюча захисна або «структурна» організація психічного функціонування.
2. Структуроване інтерв'ю з організації особистості - переглянуте - STIPO-R - застосовується клініцистами, які володіють проведенням цього інтерв'ю. Складається з структурованих запитань і надає клініцисту путівник для оцінювання ключових сфер, необхідних для психодинамічної діагностики та диференціювання пацієнтів МОО і НРО.
Хоча в STIPO-R не вистачає клінічної інтуїтивності та тонкощів структурного інтерв'ю, воно пропонує стандартизований варіант збору інформації та її об'єктивного оцінювання, що дуже корисно для дослідницьких цілей.
Мета STIPO-R полягає у формулюванні структурного діагнозу за допомогою ретельної оцінки семи ключових елементів: ідентичності, копінгу та ригідності, примітивних захистів, тестування реальності, якості об'єктних стосунків, агресії та моральних цінностей.
ТФП передбачає обов’язкове проведення клінічної оцінки пацієнта та аналіз її результатів. У підсумку терапевт отримує оцінку сфер функціонування пацієнта та здатен вибудувати лікування в залежності від проблемних аспектів в житті свого пацієнта.
(c) Юлія Голопьорова,
Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії