Чи бувало так, що ви сидите навпроти свого пацієнта, а перед вами хаос уривчастих історій, суперечливих почуттів і невловимих натяків?

Як серед цього хаосу знайти головне?

Як не розгубитися у морі інформації і зрозуміти, що справді рухає пацієнтом саме зараз? І, головне, як зробити так, щоб ваша інтервенція не розчинилася у порожнечі, а потрапила точно в ціль?

У Трансфер-фокусованій психотерапії ми спираємося на домінуючий афект, який необхідно визначити. Але як його визначити? І як потім вибудовувати інтервенції на його основі?

На всі ці питання вичерпну відповідь дає Трансфер-фокусована психотерапія (ТФП). Вона уособлює симбіоз ефективних стратегій, технік та тактик. Ці інструменти дозволяють чітко та планомірно працювати з матеріалом терапевтичної сесії. Вони допомагають заглибитись саме у головні аспекти — ті приховані конфлікти, афекти та діади об’єктних стосунків, що формують ядро внутрішнього світу пацієнта і визначають його поведінку тут і зараз.

У ТФП вибір пріоритетної теми включає:

 1) відстеження трьох каналів комунікації:

- вербальний зміст розповіді пацієнта;

- невербальна комунікація, зокрема те, як пацієнт говорить (інтонація, гучність голосу тощо)

- контртрансфер терапевта.

Усвідомлення всіх трьох каналів особливо важливе, оскільки, коли терапевт, навчений уважно слухати асоціації пацієнта, не налаштований на тонке спостереження за взаємодією пацієнта з терапевтом і за контртрансфером, пацієнт може проходити терапію протягом тривалого часу без жодного прогресу.

2) дотримання економічного, динамічного та структурного принципів інтервенції;

Економічний, динамічний і структурний принципи ґрунтуються на психоаналітичних концепціях, що охоплюють динамічні сили, які діють у психіці, — взаємодію потягів, афектів, внутрішніх заборон і зовнішньої реальності.

Економічний принцип стосується домінуючої афективної інвестиції в матеріалі пацієнта і є провідним принципом, що допомагає терапевту вирішити, на якому матеріалі зосередити увагу. Цей принцип ґрунтується на тому, що інтенсивні афекти слугують своєрідними прапорцями, що вказують на домінуючі об’єктні стосунки у трансфері. Тема може вважатися афективно домінуючою, якщо зміст супроводжується значним афектом, або ж спостерігається явна відсутність афекту, адекватного змісту, що вказує на придушення, витіснення, зміщення чи відщеплення афекту.

Динамічний принцип – проявляється після того як терапевт визначив, який матеріал найбільше інвестований афектом. Цей принцип пов’язаний із діючими силами конфлікту в психіці й передбачає, що наявність підвищеного афекту сигналізує про несвідомий конфлікт, який включає імпульс, від якого людина захищається. Як імпульс, так і захист від нього представлені у психіці відповідними діадами об’єктних стосунків. Оскільки діади інтерналізованих стосунків пацієнта найясніше можна спостерігати у трансфері, динамічний принцип тісно пов’язаний із фокусом на трансфер. Динамічний принцип передбачає, що терапевт проводить роботу, починаючи із захисту, який можна спостерігати на поверхні, у напрямку до імпульсу, що перебуває поза свідомістю на глибшому рівні.

Структурний принцип - корисний при виборі напрямків інтервенцій терапевта. Цей принцип включає розвиваюче розуміння терапевтом структури специфічних конфліктів пацієнта і починається з того, що терапевт відступає на крок назад і формує загальну картину того, як специфічні, активовані в трансфері діади з’єднуються в цілісний патерн.

У випадку невротичних пацієнтів структурний аналіз передбачає конфлікти між Ід, Суперего, Его і зовнішньою реальністю або ж несумісним елементом у межах консолідованої ідентичності.

У випадках межових пацієнтів, у яких Его і Суперего не досягли інтеграції, конфлікти структуровані навколо найбільш виражених внутрішніх діад стосунків і їх зв’язків між собою. Хоча кількість можливих діад стосунків величезна, у клінічній практиці ми виявляємо, що кожен окремий пацієнт демонструє обмежену кількість яскраво виражених діад, які часто повторюються в трансфері.

Таким чином, кожен терапевтичний випадок представляє обмежену кількість тем трансферу. Виявлення актуальних тем трансферу для конкретного пацієнта та їх взаємин допомагає терапевту організовувати свої інтервенції.

Ці три принципи ТФП нагадують терапевту, щоб:

- слідувати за афектом пацієнта як за вказівником на домінуючу в даний момент діаду об’єктних стосунків

- досліджувати насамперед матеріал, який служить захисній цілі, і звертатися до нього

- досліджувати загальну організацію діад, відштовхуючись від того, яка поверхнева діада захищає від якої глибшої діади.

3) дотримання ієрархії пріоритетів стосовно типу матеріалу, який приносить пацієнт передбачає, що на кожному сеансі терапевт спочатку повинен з’ясувати, чи є невідкладні пріоритети, чи ж сеанс включатиме звичайні пріоритети терапії. Терапевт повинен віддавати пріоритет будь-яким видам поведінки, які загрожують безпеці пацієнта, терапевта чи лікування. Ієрархія пріоритетів допомагає терапевту визначити, що являє собою невідкладні чи загрозливі для лікування ситуації, а що належить до повсякденних питань.

Невідкладні теми (загроза суїциду чи самопошкодження, загроза переривання лікування, приховування інформації), у разі ефективної роботи з ними мають тенденцію відступати протягом перших шести місяців лікування. Це дозволяє терапевту більше сфокусуватися на темах, які насправді складають суть психотерапії — розуміння внутрішнього світу пацієнта.

Отже, звдяки чіткому дотриманню ієрархії пріоритетів, визначенню домінуючого афекту та глибинному розумінню економічного, динамічного і структурного принципів, ТФП дозволяє терапевту не губитися у хаосі, а крок за кроком вести пацієнта до усвідомлення прихованих конфліктів, що керують його поведінкою тут і зараз.

Саме ця структурованість і глибина роблять ТФП ефективною моделлю у роботі з особистісними розладами.

‍

(c) Юлія Голопьорова,

Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії

‍