У роботі з межовою організацією особистості (МОО) ми часто бачимо одне й те саме драматичне ядро: 

розщеплену динаміку, де постійні перемикання між полярними станами (ненавистю та протилежними афектами) утримують стосунок від повного розпаду. 

Пацієнт живе у внутрішньому світі, де «я, якого поранили» й садистичний об’єкт безкінечно переслідують одне одного, змінюючись місцями — жертва стає агресором, агресор переживає себе тотально вразливим.

Саме з цієї точки — з неможливості витримати власну агресію, не знищивши ні себе, ні іншого, — починається та глибинна робота, яка в Трансфер-фокусованій психотерапії (ТФП) поступово веде до справжніх структурних змін особистості. 

Ця внутрішня конфігурація не залишається статичною — вона проявляється у специфічній динаміці психічного життя пацієнта. Крім того, проєкція призводить до відповідних страхів щодо ненависті об’єкта до Селф. Очевидним є порушення переживання лібідинозних, афіліативних, любовних афектів. Процес подолання внутрішнього розщеплення та інтеграції афектів агресії і ненависті в єдине Селф включає усвідомлення пацієнтом того, що ці афекти є частиною людського досвіду і що, будучи інтегрованими та опанованими, вони не руйнують можливість переживати себе як порядну людину і будувати задовільні стосунки. Утримання і толерування усвідомлення агресивних і негативних афектів — на відміну від їх вираження через відігравання, соматизацію або руйнування комунікації з терапевтом — є ознакою просунутого етапу лікування.

Зменшення проявів агресії проявляється у змінах її прямого вираження в сесіях, у зниженні агресивного знецінення того, що пропонує терапевт, а також у редукції садомазохістичних трансферів.

У ТФП це особливо помітно в тому, як змінюється характер взаємодії в сесії: замість негайного знецінення, відкидання чи атаки на терапевта як на «поганий об’єкт», пацієнт поступово починає утримувати напругу у стосунку, досліджувати власні реакції та витримувати амбівалентність — одночасну присутність агресії і потреби в іншому.

Крім того, зникають негативні терапевтичні реакції як прояв несвідомої заздрості до терапевта (тобто потреби знецінити або зруйнувати його зусилля), так само як і характерологічно закріплені прояви ненависті, спрямованої на себе, такі як суїцидальна, парасуїцидальна та самоушкоджувальна поведінка; зловживання психоактивними речовинами; розлади харчової поведінки; тяжкі саморуйнівні форми сексуальної поведінки; та/або невпинна самоненависть.

На цьому етапі лікування найбільш деструктивні аспекти сексуальної поведінки пацієнта мають бути під контролем або, у випадках, що характеризуються гальмуванням сексуальності, сексуальні почуття можуть почати переживатися. На ранніх етапах лікування домінування у частини пацієнтів тяжких агресивних і автоагресивних тенденцій у сексуальній поведінці заважає всім інтимним любовним стосункам. Це може проявлятися у формі проміскуїтетної, небезпечної сексуальної поведінки; садомазохістичного сексу; або, більш тонко, серійних романів, що базуються на пошуку ідеального об’єкта і руйнують можливість глибоких стосунків. В інших випадках може спостерігатися повна відсутність сексуальних контактів. Загальне зростання у сесіях зацікавленості пацієнта своїм любовним життям і сексуальними взаємодіями свідчить про покращення функціонування: сексуальність більше не домінує агресією, а лібідинозні бажання більше не затьмарюються параноїдними страхами.

У ТФП ці зміни розглядаються як результат поступової інтеграції внутрішніх об’єктних стосунків: коли образи «поганого» і «ідеалізованого» об’єкта перестають бути розщепленими, пацієнт отримує можливість переживати іншого як цілісного, а стосунки — як стабільні та такі, що витримують амбівалентність.

Водночас потенційною проблемою на просунутих етапах лікування є те, що у випадках вираженого первинного гальмування сексуальної відповіді це гальмування може посилюватися в міру покращення загального функціонування пацієнта, коли механізми витіснення заміщують більш примітивні дисоціативні або механізми розщеплення. Це ускладнення може вимагати модифікації психотерапевтичного підходу, зокрема поєднання з секс-терапією після достатнього зниження вираженого гальмування сексуального потягу, щоб несвідомі динаміки цього первинного гальмування стали достатньо зрозумілими і дозволили інтегрувати психодинамічну психотерапію із секс-терапією.

Саме ця здатність витримувати і інтегрувати агресію без руйнування стосунків і визначає глибинні структурні зміни особистості в процесі терапії.

‍

(c) Юлія Голопьорова,

Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії