У своїй клінічній практиці ми нерідко стикаємося з проявами агресії та деструктивних тенденцій у пацієнтів межового рівня організації особистості (МОО) - включаючи саме межовий розлад, а також параноїдний, нарцисичний, гістріонний та ін. 

Важливо розуміти, що пацієнти з МОО частіше спрямовують пряму, відкриту агресію на себе, ніж на інших, проте терапевти також можуть стати мішенню більш чи менш завуальованих загроз агресії з боку пацієнтів середнього діапазону, або навіть прямих загроз від пацієнтів з антисоціальними чи злоякісно нарцисичними рисами.

У моделі Трансфер-фокусованої психотерапії, починаючи лікування пацієнта з історією серйозної самодеструктивної поведінки, терапевт повинен прямо визнати факт, що пацієнт може завдати собі шкоди або вчинити самогубство таким чином, що це також стане атакою на терапевта. 

Терапевт має чітко озвучити, що він сприймає таку можливість дуже серйозно й пропонує терапію, щоб допомогти пацієнтові вийти з цієї життєвої позиції. Однак, хоча терапевт і шкодуватиме, якщо пацієнт завдасть собі шкоди або позбавить себе життя, життя терапевта триватиме далі.

Така чітка позиція відповідає базовим поглядам у моделі ТФП, де межі терапевтичних стосунків мають бути чітко визначені та окреслені, щоб забезпечити «утримуючий простір» для афективної інтенсивності, яку приносить пацієнт.

Якщо терапевт відчуває, що не зможе впоратися з наслідками смерті пацієнта, це потрібно опрацювати на супервізії, у власній терапії або на аналізі. Якщо після цього терапевт усе ще не в змозі прийняти можливість смерті пацієнта, він не повинен працювати з тяжкими межовими пацієнтами.

Якщо ж терапевт, який не може прийняти цю реальність, береться лікувати подібного пацієнта, останній може відчути страх терапевта й опинитися в позиції, з якої зможе контролювати лікування так, що це заважатиме інтеграції відщепленої агресивної частини особистості, або дозволить йому «відігрувати» чи виправдовувати власну агресію, змушуючи терапевта хвилюватися через ризик самогубства.

Важливо підкреслити, що прийняття терапевтом ймовірності суїциду дозволяє працювати ефективніше, а отже, робить такий результат менш імовірним.

Один зі способів зменшити тривогу терапевта з приводу можливої смерті пацієнта у випадках загрозливих патологій — це організувати зустріч із пацієнтом і його родиною на етапі укладання терапевтичного контракту. Така зустріч доповнює сам процес контрактування та спрямована на узгодження розуміння та очікувань родини щодо терапії й терапевта. Це може бути зустріч із батьками пацієнта, якщо він молодий або досі залежить від них (фінансово чи емоційно), або із чоловіком/дружиною чи партнером — якщо це доречно.

Іноді члени родини вважають, що сам факт початку терапії автоматично гарантує «зцілення» пацієнта або принаймні усуває ризики. Така ідеалізація терапії може бути формою заперечення серйозності патології пацієнта й легко змінитися гнівом та нападом на терапевта, якщо «магічні» очікування не здійсняться.

Терапевт має пояснити родині, що патологія пацієнта є дуже серйозною, і хоча терапія пропонує можливість реальних змін, немає жодних гарантій позитивного результату чи повного усунення ризику самогубства. 

Якщо сім’я готова прийняти цю реальність, ризик того, що саморуйнівна поведінка пацієнта обернеться проти терапевта, знижується, і сам пацієнт опиняється в більшій безпеці завдяки зменшенню однієї з можливих мотивацій до самогубства. 

‍

(c) Юлія Голопьорова,

Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії

‍