Що насправді означає, коли пацієнт починає пропускати сеанси або з’являється на них із запізненням?
Де пролягає межа між гнучкістю, яка враховує життєві реалії пацієнта, та необхідністю зберігати структуру терапевтичного процесу?
Як зрозуміти, коли пропуск сеансу стає значущим сигналом: знеціненням, проявом страху близькості, всемогутнього контролю чи прихованої агресії?
Проблема нерегулярного відвідування здається самоочевидною адже терапія не може відбуватися, якщо одна зі сторін процесу відсутня, — але зовсім не обов’язково, що терапевту легко працювати з цією проблемою.
Пацієнти часто апелюють до неможливості регулярного відвідування: «У мене виникло невідкладне термінове завдання», «Сьогодні няня не вийшла на роботу і мені довелося залишитись вдома», «Мені доводиться далеко до вас їхати і тому мені важко приїжджати вчасно», «У мене сьогодні важлива невідкладна зустріч», «Я вийшов із дому почалась панічна атака і я змушений був повернутись»...
Знайомо?
Такі пояснення можуть бути поодинокими або з попередженням заздалегідь, але якщо вони повторюються це варто розглядати як можливий сигнал для подальшого дослідження внутрішніх процесів пацієнта та динаміки терапевтичного процесу і трансферу пацієнта.
В цьому випадку терапевт може почати сприймати звичну вимогу регулярного відвідування сеансів як жорстку, ригідну й навіть садистичну. Однак, якщо терапевт починає думати про базові умови терапії як про вимоги, це привід замислитися над тим, що відбувається у трансфері та контртрансфері.
На рівні реальності, навіть попри те, що відвідування сеансів дійсно може вимагати значних зусиль, терапевту не варто забувати про важливість лікування для пацієнта, хвороба якого може нести загрозу його життю. У цьому контексті необхідно донести до пацієнта простий факт: лікування не може відбуватися, якщо він відсутній у кабінеті, і цей аспект реальності, хай і цілком очевидний, потрібно констатувати для пацієнта, який пропускає сеанси.
Один із варіантів примітивного захисту всемогутнього контролю полягає в тому, що пацієнт уявляє, ніби хтось інший може подбати про нього, навіть не маючи можливості діяти у якийсь реальний спосіб.
Якщо пацієнт, який відвідував сеанси регулярно, починає пропускати їх або запізнюватися, терапевт насамперед має чітко донести до пацієнта, що ці дії є формою відреагування, яка заважає терапії й цілком може призвести до її завершення.
Потім терапевт може перейти до дослідження цього патерну поведінки.
Терапевти, які ще проходять навчання, нерідко ставлять собі запитання: «Скільки сеансів пацієнт може пропустити, перш ніж я завершу лікування?». Така постановка питання дає підстави припускати, що два ключових моменти не враховуються.
По-перше, у цьому випадку не терапевт завершує лікування; саме пацієнт своїми саботажними діями робить лікування неможливим і, таким чином, завершує його. Відповідальність терапевта полягає в тому, щоб вказати, що саме відбувається.
По-друге, ідея про те, що існує якесь абсолютне число пропущених сеансів, яке визначає, чи перестає терапія бути ефективною, говорить про те, що терапевт відмовляється від свого клінічного судження на користь об’єктивного правила, яке застосовується до будь-якого пацієнта в будь-якій терапії.
Хоча таке правило, здавалося б, могло б спростити завдання терапевта, саме в його відповідальності вирішувати, коли пропуски сеансів створюють патерн або тенденцію, яка робить продовження терапії безглуздим.
Заздалегідь зафіксована кількість сеансів, які можна пропустити, може сприяти проєкції на терапевта ригідної та каральної фігури, що встановлює правила, яких пацієнт зобов’язаний дотримуватися. Ця стратегія також може призвести до гри у «хто перший злякається», коли пацієнт, зазвичай під час нібито непереборної кризи, поступово наближається до магічної цифри допустимих пропусків, наче кидаючи виклик терапевту, щоб той виконав свою «загрозу» закінчення лікування.
Отже, регулярна присутність пацієнта на сеансах є необхідною умовою підтримання терапевтичного процесу.
Але як що до психічної доступності?
Фізична присутність пацієнта на сеансі не завжди тотожна його психічній доступності.
Іноді пацієнт може перебувати в кабінеті, проте його стан (зумовлений впливом психоактивних речовин) унеможливлює продуктивну терапевтичну взаємодію.
У таких випадках постає завдання своєчасного виявлення цих факторів та їхнього впливу на перебіг терапії.
Природним наслідком вимоги відвідувати сеанси є необхідність у тому, щоб пацієнт завжди був на них психічно доступний.
За наявності будь-яких ознак того, що пацієнт перебуває під впливом алкоголю або наркотиків, терапевт має пояснити, що така поведінка робить ефективну роботу неможливою і може призвести до закінчення конкретного сеансу, а якщо це стає патерном — до закінчення всієї терапії.
Загалом питання зловживання психоактивними речовинами розглядається на етапі укладання контракту. Однак може статися так, що ця проблема виникає під час курсу лікування або що пацієнт не дотримується початкової домовленості й продовжує або відновлює зловживання алкоголем чи наркотиками. Роль терапевта в такому випадку включає необхідну оцінку стану, щоб визначити, чи може пацієнт безпечно повернутися додому, або чи він потребує госпіталізації.
Терапевт повинен чітко пояснити, що під час наступної зустрічі вони будуть досліджувати значення порушення пацієнтом договору та переглядати параметри, пов'язані із зловживанням психоактивними речовинами.
(c) Юлія Голопьорова,
Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії