У психоаналітичній літературі робочі стосунки або терапевтичний альянс описуються як взаємодія між терапевтом у його професійній ролі та спостерігаючим Его пацієнта. Таким чином, альянс — це співпраця між терапевтом і здоровою частиною пацієнта, тією частиною, яка здатна приєднатися до терапевта у спостереженні та рефлексії.

На початку терапії ця частина психічної структури пацієнта може бути незначною та крихкою порівняно з хвилями афекту, які він переживає. Тому інтерпретативний підхід починається із звернення до спільного досвіду, який терапевт і пацієнт розділяють.

Використання цього інтерактивного процесу залежить від здатності пацієнта довіряти іншій людині без надмірної ідеалізації — що є важким процесом для межових пацієнтів.

Важливо завжди пам’ятати, що для пацієнтів із межовим розладом особистості (МРО) характерна значно вища ймовірність передчасного переривання лікування порівняно з іншими групами пацієнтів. Огляд чинників, пов’язаних із завершенням лікування пацієнтами з МРО, показав, що в цьому процесі значення мають такі фактори:

·         висока імпульсивність,

·         гнів,

·         тривога,

·         недостатня залученість у терапію,

·         низька мотивація до змін,

·         високий рівень уникання досвіду

·         крихкий терапевтичний альянс.

У великому дослідженні, де порівнювали діалектичну поведінкову терапію (ДПТ) та звичайне психіатричне лікування, найсуттєвішим предиктором переривання терапії виявився слабкий терапевтичний альянс (Wnuk et al., 2013). Один із найпослідовніших висновків усіх досліджень психотерапії полягає у важливості раннього формування терапевтичного альянсу для процесу лікування та його результатів (Crits-Christoph et al., 2013).

У Трансфер-фокусованій психотерапії (ТФП)  розуміння труднощів із прив’язаністю у межових пацієнтів дозволяє припускати, що формування терапевтичного альянсу у цьому випадку пов’язане з більшими складнощами, ніж у невротичних пацієнтів. Крім того, більшість робіт, які підкреслюють значення раннього альянсу, стосуються терапії короткої тривалості.

ТФП за визначенням зосереджується на стосунках між пацієнтом і терапевтом. Ці стосунки складні, тому що на одному рівні вони є реальними, а на іншому — створюються пацієнтом на основі того, як його внутрішні репрезентації «Селф» та «Іншого» визначають сприйняття терапевта. Саме дослідження терапевтом цих сприймань допомагає пацієнтові рухатися до більш стабільної психічної структури. На практиці це означає, що терапевтичний альянс із межовими пацієнтами часто формується не поступово, а через серію криз.

Наприклад, пацієнт може на початку терапії звинувачувати терапевта в байдужості чи недостатній емпатії, хоча справжня причина — активація старих патернів відкидання, пов’язаних із болючим раннім досвідом.

Здатність терапевта витримати ці звинувачення і перетворити їх на матеріал для спільного дослідження стає основою зміцнення альянсу.

Інший поширений приклад — коли пацієнт раптово припиняє терапію після перших ознак емоційної близькості з терапевтом. Це може бути вираженням страху залежності або сорому, що виникає через власну потребу в прийнятті.

Якщо терапевт вчасно розпізнає ці процеси і обговорить їх як форму захисту від тривоги близькості, це допоможе зберегти контакт і перевести руйнівний імпульс у дослідницьку позицію.

Таким чином, у ТФП робота з терапевтичним альянсом — це не лише підтримка співпраці, а й активне дослідження моментів її руйнування. Кожна криза довіри стає можливістю показати пацієнтові, що стосунки можуть витримати емоційну напругу без розриву, і саме це поступово формує здатність до інтеграції.

‍

(c) Юлія Голопьорова,

Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії

‍